A A A

JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE > Jednostki budżetowe > Przedszkola > Przedszkole Publiczne Nr 4 > Archiwa danych

 

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

 

Do Przedszkola Publicznego Nr4 w Bogatyni

Na rok szkolny

 

Proszę o przyjęcie ................................................................................................................

do przedszkola             imię i nazwisko dziecka                     data urodzenia                        PESEL

 

na ...................... godzin dziennie i ............................ posiłki od dnia ........................................

 

I DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA

 

Adres zamieszkania ..................................................................................................tel. .............

Imiona i nazwisko rodziców ........................................................................................................

Miejsce pracy ojca ............................................................stanowisko......................tel...............

Miejsce pracy matki ..........................................................stanowisko......................tel...............

Sytuacja materialna rodziny : b. dobra, dobra, wystarczająca, zła.

 

II  UWAGI O DZIECKU

v     np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie i inne .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

v     charakterystyka dziecka – np. predyspozycje, zdolności, zainteresowania

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

III  OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA :

 

v     udział dziecka w zajęciach katechetycznych           TAK          NIE

v     udział dziecka w wycieczkach pieszych i autokarowych w ramach zajęć dydaktycznych poza terenem przedszkola               TAK          NIE

v     badanie dziecka przez specjalistów :

-         logopeda    TAK        NIE

-         pedagog     TAK        NIE

-         ortopeda     TAK        NIE

v     Oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze do przedszkola oraz z przedszkola do domu i wyrażam zgodę na odbiór dziecka z przedszkola przez następujące osoby :

 

Imię i nazwisko                               nr dowodu osobistego               stopień pokrewieństwa

a)

b)

c)

d)

 

 

 

IV  ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO :

Ø      przestrzegania postanowień statutu przedszkola,

Ø      podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach,

Ø      regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie,

Ø      przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,

Ø      uczestniczenia w zebraniach rodziców,

Ø      wiadomo mi jest, że spoczywa na mnie obowiązek ubezpieczenia dziecka od nieszczęśliwych wypadków.

 

V   INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I

     JEGO  RODZINY

Zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 18.03.1993r.w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania  (Dz. Urz. MEN nr4/93 poz.12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom  przedszkola , którzy są zobowiązani do zachowywania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.

 

v    Oświadczam, że przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

 

 

........................................                                                      ...............................................

                   data                                                                                          czytelny podpis rodziców lub

                                                                                                                                   opiekunów

 

VI  SUGESTIE RODZICÓW, OFEROWANA POMOC DLA

      PRZEDSZKOLA, PROPOZYCJE

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ

 

Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu .........................................

1. Zakwalifikowała ww. dziecko do przedszkola nr.... na ............. godzin od 01.09........r.
2. Skierowała dziecko do Przedszkola nr........
3. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu .........................................................................

 

 

 

...............................................................................

          Podpis Przewodniczącego Komisji i Członków